Gesundheit

Wir brauchen ein menschenzentriertes Gesundheitssystem!

Text: Emma Marx
Input-Geberin: Silke Jäger
Illustration: Sandra Barth

Das deutsche Gesundheitssystem ist so kompliziert, dass es keine*r versteht. Auch der Gesundheitsminister nicht. Gerade deshalb lohnt es sich, genauer hinzuschauen.

In diesem Text schreiben wir ausschließlich über das deutsche Gesundheitssystem, obwohl wir viele Leser*innen aus anderen Ländern haben. Nationale Gesundheitssysteme sind sehr unterschiedlich; dennoch hoffen wir, dass manche Gedanken aus diesem Text auch für Leser*innen interessant sind, die nicht in Deutschland leben. Zum Beispiel die Frage, welche Werte in einem Gesundheitssystem im Mittelpunkt stehen sollten.

Die meisten von uns erwarten, dass im Gesundheitssystem das Patient*innenwohl im Vordergrund steht und alles darauf ausgerichtet ist, uns ein möglichst langes, gesundes Leben zu ermöglichen. Zugleich fordern wir, dass alles gut finanzierbar bleibt. Das kann das Gesundheitssystem nicht leisten: Absolute Exzellenz bei möglichst geringen Kosten ist kaum erreichbar.

Obwohl die Frage, was genau ein Gesundheitswesen leisten soll, uns alle betrifft, findet kein großer Diskurs darüber statt. Wie hoch sollte der Anteil am Bruttoinlandsprodukt sein, der für Gesundheit ausgegeben wird? Welche Leistungen sind in einer alternden Gesellschaft auf Dauer für alle finanzierbar? Sollte das Einkommen Einfluss auf die Versorgungsgüte haben? Was ist überhaupt Sinn und Zweck des ganzen Systems?

Ein Grund für den fehlenden Diskurs ist, dass das bestehende Gesundheitssystem äußerst komplex ist. Es ist historisch gewachsen: Die gesetzliche Krankenversicherung als Grundlage des gesamten Systems wurde bereits 1883 unter Bismarck eingeführt, um der zunehmenden Verelendung der Arbeiter*innen in Folge der Industrialisierung etwas entgegenzusetzen.

Manche Ideen und Strukturen aus dieser Zeit bestehen bis heute, auch wenn sie kaum noch Sinn ergeben. Andere Strukturen sind im Laufe der Jahre entstanden, als Reaktion auf veränderte gesellschaftliche Umstände. Insgesamt haben wir heute ein Gesundheitssystem, das selbst Expert*innen kaum durchblicken. Wir versuchen, etwas Licht in die Sache zu bringen.

Das System ist geprägt von vielen Akteur*innen und stellt Diagnosen und einzelne Leistungen in den Mittelpunkt

Im Gesundheitssystem gibt es viele verschiedene Akteur*innen mit unterschiedlichen Interessen, die sich teilweise entgegenstehen: Zu Bismarcks Zeiten wurden Ärzt*innenschaft und Krankenkassen beispielsweise als sich feindlich gegenüberstehende Heere dargestellt – das Bild passt nicht mehr in die heutige Zeit, aber an der Aussage ist bis heute was dran.

Das deutsche Gesundheitssystem ist so kompliziert, dass es nicht einmal der Gesundheitsminister versteht. Hier eine schematische Darstellung der einzelnen Akteure.

Dabei stehen nicht wir als ganze Menschen und unsere Gesundheit als Ganzes im Mittelpunkt, sondern einzelne Krankheiten und Diagnosen. Deutlich wird das im sogenannten Sachleistungsprinzip der Krankenkassen: Die Leistungserbringer*innen, also z.B. die Ärzt*innen oder Therapeut*innen, rechnen ihre Leistungen direkt mit den Krankenkassen der Versicherten ab. Abrechenbar sind nur Leistungen, Medikamente und Behandlungen, die zuvor in Honorarkatalogen festgelegt wurden – übernommen werden die Kosten von der Krankenkasse erst, wenn der*die Ärzt*in eine Diagnose stellt, die im Katalog steht.

nn gesundheitssystem geschlechterverteilung

Hinzu kommt, dass die verschiedenen Akteur*innen nicht immer gut zusammenarbeiten. In Krankenhäusern besteht beispielsweise bis heute eine (geschlechter)hierarchische Trennung: Während der Beruf des*der Ärzt*in männlich konnotiert ist, gilt Pflege manchen immer noch als Frauenberuf. Obwohl beide Berufsgruppen unterschiedliche Stärken haben, besteht noch immer ein Machtgefälle: Ärzt*innen tragen vor dem Gesetz die Verantwortung für medizinische Maßnahmen, dabei sind Pfleger*innen oft näher an den Patient*innen dran.

Durch Privatisierung und Ökonomisierung rückt die Wirtschaftlichkeit in den Vordergrund

Krankenhäuser werden zunehmend dazu gezwungen, sich als Wirtschaftsunternehmen zu verstehen. Bereits 2018 gehörten 38 Prozent der deutschen Krankenhäuser privaten gewinnorientierten Konzernen wie Asklepios, Sana oder Helios – Tendenz steigend. Ärzt*innen arbeiten zunehmend angestellt in Ärztezentren, die oft von den gleichen Trägern geführt werden wie die Klinken.

In den letzten 25 Jahren haben sich die Gesundheitsausgaben in Deutschland pro Einwohner*in verdoppelt, während die Leistungen gesunken sind.

Der Grund für die Ökonomisierung und Privatisierungen waren die steigenden Kosten des Gesundheitssystems, unter anderem durch die zunehmende Alterung der Gesellschaft. Der größte Teil der Behandlungskosten entsteht in den letzten Lebensjahren. Bei einem hohen Anteil alter Menschen und gleichzeitig wenigen jungen Menschen, die einzahlen, steigen die Kosten pro berufstätiger Person enorm. Um diesem Problem zu begegnen, wurde seit den 1990er-Jahren privatisiert – also mehr Marktlogik und Wettbewerb ins Gesundheitswesen geholt – und ökonomisiert – also allgemein ein stärkerer Fokus auf Zahlen gelegt.

Krankenhausmanager*innen fühlen sich oft den wirtschaftlichen Zielen der Träger stärker verpflichtet als ihren Mitarbeiter*innen oder Patient*innen. Hinzu treten Unternehmensberater*innen: Sie beraten Krankenkassen, das Gesundheitsministerium, Kommunen sowie Kliniken und versuchen, dort Kosten zu senken. Patient*innen bekommen das beispielsweise zu spüren, wenn die Qualität des Essens abnimmt.

Krankenkassen basieren auf einem solidarischen Grundgedanken, der neu gedacht werden muss

Von Anfang an lag der Finanzierung des Gesundheitssystems ein Solidaritätsgedanke zugrunde. Menschen sollten in Krankenkassen einzahlen, solange sie jung und arbeitsfähig waren, um sie in Anspruch nehmen zu können, wenn sie alt und krank wurden. Gesundheitsleistungen sollten auch ärmeren Menschen zur Verfügung stehen. In gesetzlichen Krankenkassen zahlen deshalb theoretisch alle Versicherten den gleichen Prozentsatz ihres Bruttogehalts: Je mehr jemand verdient, desto höher ist der zu zahlende Beitrag. Allerdings ist der Betrag gedeckelt: Gutverdiener*innen (aktuell ab knapp 5.000 Euro brutto im Monat) bezahlen prozentual weniger, weil der Betrag dann nicht mehr steigt. Was dem System bis heute fehlt: Solidarität in dem Sinne, dass diejenigen, die viel oder sehr viel verdienen, auch mehr beitragen als diejenigen, die weniger verdienen.

Die Trennung zwischen gesetzlicher und privater Versicherung hatte ursprünglich den Sinn, Beamte aus der gesetzlichen Kasse auszunehmen. Man dachte, mit ihrem regelmäßigen, gesicherten Einkommen bräuchten sie keine gesetzliche Vorsorge, sondern könnten anfallende Kosten für Behandlungen selbst aufbringen. Selbstständige wurden in dem Modell überhaupt nicht mitgedacht. So ist es für sie heute noch immer vergleichsweise teuer, sich zu versichern, außer sie verdienen sehr gut. Denn auch hier sorgt die Beitragsbemessungsgrenze dafür, dass Gutverdiener*innen prozentual am wenigsten abgeben.

Die Beiträge für die gesetzlichen Krankenkasse sind gedeckelt, das heißt sie steigen ab einem bestimmten Einkommen nicht mehr.

Das Krankenkassensystem mit gesetzlichen und privaten Kassen führt zu einer doppelten Ungerechtigkeit. Es bietet den Menschen mit den höchsten Einkommen eine weitere Möglichkeit, sich aus dem Solidaritätsprinzip auszunehmen. Wer in eine private Krankenversicherung wechseln möchte, muss entweder verbeamtet, selbstständig oder Student*in sein. Oder aber ein bestimmtes Mindesteinkommen überschreiten – die Versicherungspflichtgrenze liegt aktuell bei etwa 5.350 Euro brutto im Monat. Gerade junge Menschen mit hohem Einkommen zahlen in privaten Versicherungen einen geringeren Betrag als in gesetzlichen. Mit dem Alter steigen die Beiträge jedoch stärker an als in gesetzlichen Krankenversicherungen.

Dabei finanziert sich das Gesundheitssystem für alle sowohl aus den gesetzlichen als auch aus den privaten Beiträger*innen. Würden Privatversicherte den für gesetzliche Krankenkassen vorgeschriebenen Prozentsatz zahlen, wäre das System im Schnitt für die Beitragszahlenden günstiger, so eine Studie des IGES Instituts von 2019. Zudem würden gesetzlich Versicherte nicht mehr durch längere Wartezeiten bei Fachärzt*innen diskriminiert. Aus dieser Perspektive wäre es also sinnvoll, wenn alle in ein gemeinsames System einzahlen, z.B. über eine Bürger*innenversicherung oder ein steuerfinanziertes System.

Wir brauchen ein menschenzentriertes Gesundheitssystem

Ärzt*innen und Pfleger*innen haben ein gewisses Berufsethos und arbeiten auf Grundlage von Werten wie Fürsorge und Würde. Diesen können sie in unserem durchökonomisierten System, das mit enormem Zeitdruck einhergeht, oftmals nicht treu bleiben: Sie haben zu wenig Zeit für eine angemessene und würdevolle Behandlung der Patient*innen. Das führt im schlimmsten Fall zu lebensbedrohlichen Behandlungsfehlern. Für Pfleger*innen ist der Konflikt zwischen beruflichem Ethos und alltäglichem Druck, neben der schlechten Bezahlung und berufsbedingten Krankheiten, ein Grund dafür, dass sie ihren Beruf im Schnitt nach nur fünf Jahren aufgeben.

Im Mittelpunkt eines menschenzentrierten Gesundheitssystems könnte ein „Decision Coach“ stehen, der*die zwischen Patient*innen und anderen Akteuren koordiniert.

Weil das System so kleinteilig ist und Behandelnde sich oft kein umfassendes Bild machen können, müssen sich Patient*innen selbst informieren. Sinnvoller wäre ein System, in dem sie über ihr ganzes Leben hinweg als mündig angesehen, begleitet und in Entscheidungen miteinbezogen werden. Dafür wurde beispielsweise die Rolle des Decision Coach geschaffen, welche*r Patient*innen dabei unterstützt, passende Behandlungen zu finden und Entscheidungen zu fällen. Darüber hinaus gibt es Stadtteilgesundheitszentren: Hier werden lokale Versorgungsstrukturen aufgebaut, in denen Patient*innen auf Augenhöhe begegnet wird. Solche Zentren werden oft vonseiten der Zivilgesellschaft oder Gesundheitsprofis initiiert, aber die Lokalpolitik zieht langsam nach – in dem Gesunde Städte-Netzwerk haben sich deutschlandweit bereits 90 Städte zusammengeschlossen, um auf kommunaler Ebene zur ganzheitlichen Gesundheitsversorgung beizutragen.

In einem menschenzentrierten Gesundheitssystem bekommen alle eine gute, aber keine übertriebene Behandlung. Zentral sollte sein, die Menschen ins Zentrum zu stellen: Das gilt nicht nur für Patient*innen, sondern auch für medizinisches Personal und Pflegeberufe. Natürlich spielen Kosten eine Rolle, aber ein Gesundheitssystem, das politisch vor allem von Sparmaßnahmen getrieben ist, stellt diesen Aspekt über das, worum es doch gehen sollte: die Menschen, ihre Würde und ihr Wohlergehen.

💡 Takeaways

  1. Vom deutschen Gesundheitssystem erwarten wir absolute Exzellenz bei möglichst geringen Kosten. Das kann nicht funktionieren.
  2. Das Krankenkassensystem mit gesetzlichen und privaten Kassen sowie leistungsbezogener Abrechnung auf Basis von Katalogen führt zu Ungerechtigkeit.
  3. Wir wünschen uns ein Gesundheitssystem, das Patient*innen und medizinisches Personal ins Zentrum stellt – und von profitorientierten Krankenhausbetreiber*innen abrückt.
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